COVID-19 – Защо е важно да се действа СЕГА?

Екипът на Сън и Здраве оставаме съпричастни в борбата срещу разпространението на COVID-19 и ви призоваваме да ограничите до минимум социалните си контакти. За да ви мотивираме, публикуваме извадки от статия на Tomas Pueyo, в която аргументирано се разглеждат резултатите от трите вида стратегии - на бездействие, на смекчаване и на силно ограничителни мерки. Позволихме си да преизчислим дадените стойности спрямо българското население, както и да добавим някои свои допълнения и интерпретации (изписани в курсив).

Резюме: Сегашните строги ограничителни мерки ще продължат само няколко седмици, след което не се очакват големи пикове. Всичко това може да стане на разумна цена за обществото, като междувременно ще спаси милиони човешки животи. Ако не се спазват тези мерки, десетки милиони ще бъдат инфектирани. Много от тях ще умрат, както и други неинфектирани, които ще се нуждаят от интензивно лечение, но няма да могат да го получат заради срив в здравната система.

Увод: В рамките само на една седмица много държави промениха отношението си към коронавируса от "не е нищо особено" до обявяване на извънредно положение. В единия край на скалата са държави като Испания, Франция, Филипините (и България), които обявиха тотална изолация на населението. В другия край са страни като САЩ, Обединеното Кралство и Швейцария, които в началото подходиха много колебливо и мудно в предприемането на каквото и да било.

Италия обявява тотална карантина при 9100 потвърдени случая, Испания - при 6400 случая, България - при 31 (от които един вече починал).

Както се предвиждаше, броят на заразените с коронавирус нарастна експлозивно. Към днешна дата са засегнати 192 държави по света с почти 400 000 инфектирани и малко над 100 000 оздравели.

Затова възниква въпросът "Как трябва да се подходи?"

Какви са ни вариантите?

1. Да не правим нищо

Изхождайки от всеобщата възприемчивост към вируса, тази "стратегия" ще доведе до инфектиране на почти всички. Или ако приемем, че за възникването на колективния имунитет е необходимо инфектиране на 70% от населението, то за България можем да очакваме около 5 милиона инфектирани. От тях само 20% ще проявят симптоми, което се равнява на 1 милион случая. От тях 5% или 50 000 болни ще бъдат в критично състояние с нужда от интензивно лечение. При смъртност около 4% при симптомните пациенти това прави към 40 000 починали!

Ако вземем за пример Южна Корея, където се счита, че са обхванати огромен брой безсимптомни пациенти, смъртността там към днешна дата е 1.3%. Подобни са стойностите от круизния кораб Princess Diamond - около 1.1%. Или ако се върнем към очаквания брой 5 млн. инфектирани за България, това са между 55 000 и 65 000 смъртни случая. Вероятно всички ще се съгласим, че това са твърде недопустими стойности.

Разглеждайки смъртността, трябва да се обърне внимание и на така наречената "колатерална увреда". Няма държава в света, която да е способна да поеме такъв голям брой интензивни пациенти. Това неминуемо ще доведе до срив в здравната система и невъзможност за много пациенти с други заболявания да получат медицински грижи.

По-долу е приложена графика за САЩ в случай на повсеместно заразяване, където светлосините колонки отразяват броя на пациентите с нужда от хоспитализация, тъмносините - нуждаещите се от интензивно лечение. Червената пунктирана линия е наличния ресурс от интензивни легла и дихателни апарати. Всички критично болни, които попаднат над червения пунктир вероятно ще умрат поради невъзможност от получаване на адекватно лечение.

И така, защо смъртността е 4%? Ако 5% от пациентите ви се нуждаят от интензивни грижи и повечето от тях не могат да ги получат, те най-вероятно ще загинат. И това ще е смъртността само за пациентите с COVID-19, без да броим всички останали, които ще загинат поради срив в здравната система.

2. Стратегия на смекчаване на кризата

Тя гласи следното: така и така не можем да спрем вируса, нека поне се опитаме малко да смекчим и отложим пика на епидемията. Така ще направим ситуацията по-поносима за здравната ни система.

Следната графика показва ефективността на различните мерки. Тя е взета от една много важна статия, публикувана от Imperial College of London и вероятно е дала тласък за засилване мерките в Обединетото Кралство и САЩ. Отново червената линия представлява капацитета за интензивно лечение, която продължава да е много близко до дъното на графиката. Отново ще имаме страшно много пациенти, които ще попаднат над червената линия. Разлика е, че правейки кривата по-полегата, ние ще удължим времето, в което здравната система ще е в колапс и съответно ще увеличим колатералната смъртност.

Основен аргумент на тази стратегия е създаването на колективен имунитет. Което звучи така: "Ще ни е трудно за известно време, но след като умрат няколко милиона души по света, останалите ще са изградили колективен имунитет, което ще спре разпространението на вируса". Това обаче ще е валидно при едно условие - че вирусът не мутира твърде бързо, което да бъде предпоставка за устойчив имунитет. 

Дали обаче е така? Както показват изследванията, вече съществуват множество мутации на този вирус. Което не бива да ни изненадва - РНК вирусите каквито са грипния и коронанируса, са около 100 пъти по-изменчиви от ДНК вирусите. Това е  причината да няма ефективна ваксина срещу грипа. Още по-лошо - със заразяването на милиони хора, ние даваме на вируса неограничен брой възможности за нови мутации. 

Или ако обобщим, стратегията на смекчаване допуска милиони смъртни случаи по света, надявайки се, че вирусът няма да мутира много (което вече знаем, че не е така). И ще даде на вируса безброй възможности за нови мутации. Така че, след няколко милиона починали по света, трябва да се готвим за още толкова всяка година - подобно на грипния вирус, само че с няколко пъти по-висока смъртност.

3. Стратегия на потискане

При тази стратегия се прилагат тежки рестриктивни мерки, които целят да поставят вируса под контрол. След постигане на тази цел, мерките може са се поразхлабят, така че хората да се върнат към нормалния си начин на живот.

С прилагането на тази стратегия намаляваме значително броя на починалите. Защото не само че пречупваме кривата на експоненциално нарастване на случаите, но даваме възможност здравната система да не се претовари толкова.

Ето как изглеждат кривите при тази стратегия според авторите от Кралския Колеж на Лондон:

Зелената и жълтата графика са различни сценарии на стратегията на потискане. На пръв поглед имаме подобни криви както при "стратегията" на бездействие. Но има един много важен момент - печели се време.

Факторът ВРЕМЕ: Времето е изключително ценен ресурс. Представете си, че след месец или два имаме вече ефективно лечение на заболяването. Как ще оправдаем тогава допускането на толкова много смъртни случаи в момент, когато сме били на крачка от намиране на лечение? Както е известно, понастоящем се изследват няколко медикамента за лечение с много добри първоначални резултати. Времето ще даде възможност и за обучение на медицинския персонал за работа със заболяването, оборудване на легла за интензивна терапия, производство и доставка на защитно облекло. Времето ще ни помогне да изучим по-добре вируса и да сме по-ефективни в борбата срещу него.

Следващата графика дава информация за ефекта на стратегията в Хубей. Вижда, че спадът на новите случаи настъпва 12 дни след въвеждане на тоталната изолация:

 В Италия от 12-тия ден след въвеждане на строга карантина се отбелязва, макар и все още несигурно, намаление на заболелите и смъртните случаи.

Осъзнаване на истинския проблем: тестване и проследяване

Към момента доста държави нямат представа от истинския мащаб на заразата. Това, което се знае са официалните данни на потвърдени случаи, които са в пъти по-малко от реалния брой.

Ключово е въвеждането на масов скрининг и порследяване на инфектираните и контактните лица. Така ще се знае към кои групи и региони трябва да се приложи най-агресивна карантина и къде мерките може да се разхлабят. По този начин Южна Корея се е справила с епидемията. За съжаление в много европейски държави, включително и България, това е най-слабото звено.

Нанасяне на удар

Вероятно всички вече сте убедени, че трябва да се действа веднага и възможно най-агресивно. Само така ще може да се пречупи експоненциалната крива на нарастване.

Веднага възниква обаче въпросът "колко дълго?" Страховете са, че ще бъдем затворени в домовете си в продължение на месеци, с последваща тежка икономическа криза и проблеми с психиката на хората.

Отговорът е "не много дълго". Ако вземем за пример провинцията Хубей с население 60 милиона, само след 2 седмици на стриктни рестриктивни мерки, животът започва да се връща към нормалния. След около 5 седмици ситуацията е вече под контрол. Нека си припомним, че това е най-тежко засегнатия регион в Китай.

Мерките, които са взети там по същество са подобни на тези в Италия, Испания или Франция. Но много по-стриктни и навременни. Вероятно това ще е причина за по-продължително протичане на епидемията в Европа, преди да бъде овладяна.

В Южна Корея нещата стоят малко по-различно. За определен период това е втората най-засегната държава в света след Китай. Сега там всичко е под контрол. И това е постигнато не със социално изолиране на цялото население, а с масово тестуване, проследяване на контактните лица и засилено карантиниране само на тази група от населението.

Ако пречупим епидемията за няколко седмици, стигаме до етап на дългосрочни усилия да задържим вируса под контрол, докато се намери ефективна ваксина или лечение. Мерките вече няма да са толкова стриктни. Възможно е в дадени райони отново да се наблюдава покачване на заболеваемостта, в други дълго време да няма нови случаи.  Най-важното е в този период на не се позволи даден вирусоносител да предаде  заболяването на повече от 1 човек. Или това е показателят R, който показва нивото на трансмисия. Ако R>1, тогава трябва да очакваме екпоненциално нарастване на новите случаи. Ако R < 1, епидемията в даден момент ще угасне.

Във фазата на "нанасяне на удара", R трябва да се сведе до 0. В следващата фаза е достатъчно да го държим <1. Какви ще са необходимите мерки предстои да се разбере.

Заключение: България е една от малкото държави, които въведоха толкова стриктни мерки на такъв ранен етап на епидемията в страната. Това трябва да даде резултат. Редица развити държави, включително Обединеното Кралство, САЩ и Нидерландия подходиха в началото лекомислено. Всички те в последствие затегнаха мерките, но при вече много повече доказани случаи. В момента САЩ са третата най-засегната държава в света. При всички от тях нарастването на общия брой случаи от 120-130 до 1000 се е случило в рамките на седмица. В България към днешна дата, 4 дни след преминаване на 130 случая, все още нямаме тенденция за експоненциалнонарастване.